Die größte Reform der hausärztlichen Vergütung steht vor der Tür: Ab dem 1. Januar 2026 wird die bewährte Strukturpauschale durch ein kriterienbasiertes Vorhaltepauschalen-System ersetzt. Diese Änderung bietet Chancen für Praxen mit breitem Leistungsspektrum – birgt aber auch Risiken für unvorbereitete Praxen.
Was ändert sich grundlegend?
Der Bewertungsausschuss hat am 19. August 2025 die neuen Regelungen beschlossen. Die bisherige GOP 03040 wird von 138 auf 128 Punkte reduziert, erhält aber zwei neue Zuschlagsmöglichkeiten, die quartalsweise geprüft werden.
| GOP | Bewertung | Voraussetzung |
|---|---|---|
| 03040 | 128 Punkte | Grundpauschale für alle Hausärzte |
| 03041 | +10 Punkte | Bei Erfüllung von 2–7 Kriterien |
| 03042 | +30 Punkte | Bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien |
Automatische Berechnung durch die KV
Alle Zuschläge werden von Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung automatisch berechnet und zugesetzt. Sie müssen keine separaten Anträge stellen. Die Berechnung erfolgt quartalsweise auf Basis Ihrer tatsächlich abgerechneten GOP-Ziffern.
Die zehn entscheidenden Kriterien
Kriterium 1: Haus- und Pflegeheimbesuche
Erforderlich: mindestens 5% aller Behandlungsfälle
Relevante GOP: 01410, 01411, 01412, 01413, 01415, 01721, 03062, 03063, 38100, 38105
Beispielrechnung
Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen:
- 40 Besuche nach GOP 01410
- 30 Mitbesuche nach GOP 01413
- = 70 Besuchsleistungen = 7%
Jede abgerechnete Besuchsleistung zählt einzeln. Mehrere Besuche beim gleichen Patienten im Quartal werden separat gezählt.
Kriterium 2: Geriatrische und palliativmedizinische Versorgung
Erforderlich: mindestens 12% aller Behandlungsfälle
Geriatrie: 03360, 03362, 30980, 30984
Palliativmedizin: 03370–03373
Spezielle Palliativversorgung: 37300–37320
Kriterium 3: Pflegeheimversorgung
Erforderlich: mindestens 1% aller Behandlungsfälle
Relevante GOP: 37100, 37102, 37105, 37113, 37120
Kriterium 4: Schutzimpfungen
- 1.–3. Quartal: mindestens 7%
- 4. Quartal: mindestens 25%
Wichtig: Unter 10 Impfungen pro Quartal → 40% Abschlag auf die Vorhaltepauschale.
Kriterium 5: Kleinchirurgie und Wundversorgung
Erforderlich: mindestens 3% aller Behandlungsfälle
Relevante GOP: 02300–02313, 31600
Kriterium 6: Ultraschalldiagnostik
Erforderlich: mindestens 2% aller Behandlungsfälle
Relevante GOP: 33012, 33042
Kriterium 7: Besondere hausärztliche Leistungen
Erforderlich: mindestens 3% aller Behandlungsfälle
Relevante GOP: 03241, 03321, 03322, 03324, 03330
Kriterium 8: Videosprechstunden
Erforderlich: mindestens 1% aller Behandlungsfälle
Relevante GOP: 01450
Kriterium 9: Kooperation oder Qualitätszirkel
- Berufsausübungsgemeinschaft oder angestellte Ärzte
- oder Teilnahme an anerkanntem Qualitätszirkel
Kriterium 10: Erweiterte Sprechzeiten
- Nach 15 Uhr Mittwoch oder Freitag
- Nach 19 Uhr an einem Werktag
- Vor 8 Uhr an einem Werktag
Quartalsweise Bewertung
- Jedes Quartal wird separat bewertet
- Keine Jahresdurchschnittsberechnung
- Keine nachträgliche Kompensation möglich
Beispielrechnungen
Beispiel 1: 6 Kriterien erfüllt
- Basispauschale: 128 Punkte
- Zuschlag: +10 Punkte
- Gesamt: 138 Punkte
Beispiel 2: 8 Kriterien erfüllt
- Basispauschale: 128 Punkte
- Zuschlag: +30 Punkte
- Gesamt: 158 Punkte
Strategische Handlungsempfehlungen
Sofortmaßnahmen
- Ist-Analyse der Abrechnung
- Impfstrategie festlegen
- Sprechzeiten prüfen
- GOP-Abrechnung optimieren
Mittelfristige Maßnahmen
- Leistungsspektrum erweitern
- Kooperationen aufbauen
- Pflegeheimversorgung ausbauen
- Videosprechstunden etablieren
Fazit
Die neue Vorhaltepauschale führt zu einer qualitätsbasierten Vergütung. Leistungsstarke Praxen können profitieren, unvorbereitete Praxen verlieren Vergütung. Die Vorbereitung im Jahr 2025 entscheidet über die Einnahmen ab 2026.
Dieser Artikel basiert auf den Beschlüssen des Bewertungsausschusses vom 19. August 2025. Stand: September 2025.